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【臨床懶人包】2023 ESPEN Guideline - ICU臨床營養照護(中文)

 2023 ESPEN Guideline - ICU臨床營養照護(中文)

台灣營養師Vivian【臨床懶人包】2023 ESPEN Guideline - ICU臨床營養照護(中文)



ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit

【延伸閱讀】前版(2019)之中文翻譯請點我


一般建議

1 於ICU超過48小時的重症患者應被視為具有營養不良之風險
2 對於所有ICU之患者應考慮進行醫學營養治療,特別是於ICU超過48小時的患者
3 對於有進食能力的重症患者,口服飲食應優於EN或PN
4 應於ICU中進行一般臨床評估,以評估營養不良,直到特定工具獲得驗證為止
➡️註:一般臨床評估包括:病史、進ICU前的非自主體重體重流失或身體活動減少、身體檢查、身體組成之一般評估,以及肌肉量和力量(如果可能)
5 為了避免過度餵食,早期full EN及PN不應使用於重症患者,不過應於三至七天內開始給予

醫學營養治療——早期醫學營養(Early medical nutrition)

6 對於無法由口進食之重症成人應進行早期EN(48小時內),而不應延遲EN
7 對於無法由口進食之重症成人應進行早期EN(48小時內),而非早期PN
8 下列情況應給予早期EN 
(1) 接受ECMO的患者
(2) 創傷性腦損傷患者
(3) 中風(缺血性或出血性)患者
(4) 脊髓損傷患者
(5) 嚴重急性胰腺炎患者
(6) 胃腸手術後的患者
(7) 腹部動脈手術(abdominal aortic surgery)後的患者
(8) 已恢復腸胃道連續性的腹部外傷個案
(9) 使用神經肌肉鬆弛劑(neuromuscular blocking agents)的患者
(10) 患者處於俯臥位(prone position)
(11) 腹部開放傷口的患者
(12) 無論有無出現腸音的腹瀉患者,除非懷疑有腸缺血或阻塞
(13) 腹瀉患者 ➡️2019 ESPEN Guideline - ICU臨床營養照護並未有此建議
9 如果嚴重營養不良患者合併有EN有禁忌症,可提供早期和漸進性PN,而非不給予營養
10 針對第一週內無法耐受全量EN(full dose EN)的ICU患者,應根據個案逐一衡量啟動PN的安全性和益處。

延遲營養支持

11 下列情況應延遲給予EN
(1) 若休克無法控制且沒有達到血流動力學和組織灌注目標;然而一旦由輸液和升壓劑/ inotropes控制休克就可以開始給予低劑量EN,同時留意腸缺血的跡象
(2) 出現無法控制的危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒;然而穩定低氧血症、補償性或允許性高碳酸血症和酸中毒的患者可以開始EN
(3) 患有持續性消化道出血的患者中,當出血停止並且沒有觀察到再出血的跡象時可以開始EN
(4) 明顯腸缺血患者
(5) 存在高流量的腸胃道廔管,且無法在廔管遠端建立灌食管道者
(6) 腹部腔室症候群(abdominal compartment syndrome)
(7) 胃抽出量超過500毫升/ 6小時
12 下列情況應給予低劑量EN
(1) 接受低溫治療的患者,回溫後可增加灌食劑量
(2) 對於腹內高壓但未達腹部腔室症候群患者;若EN使用時腹壓力進一步增加,則應考慮暫時減少或停用EN
(3) 急性肝功能衰竭有急性、致命性的代謝異常者。

EN給予途徑

13 被認為具有高吸入 (aspiration) 風險的患者中,可以進行幽門後灌食,以空腸灌食為主
14 應使用連續灌食(continuous)而非批式 (bolus) EN
15 經胃灌食應作為起始EN的標準方法
16 對於不能用促腸胃蠕動劑解決的胃餵食耐受不佳患者,應使用幽門後灌食

PN原則

17 如果有由口進食與EN之禁忌,PN應在三到七天內實施
18 在嘗試所有合理的策略以提高EN耐受性之前,不應開始PN

熱量及蛋白質目標

19 對使用呼吸器之重症患者中,應使用間接熱量測定法測定EE
20 如果使用間接量熱量測定法,於急性期的早期階段過後應漸進地給予等熱量營養而非低熱量營養
21 若熱量測定法無法使用,使用來自肺動脈導管的VO2(氧氣消耗)或來自呼吸器的VCO2(二氧化碳生成)以評估EE,將比用熱量預估公式能更好地評估EE。
22 如果使用熱量預估公式來估計熱量需求,則ICU住院的第一週應給予患者低熱量營養(低於70%的估計需求)優於等熱量營養。
23 在急性疾病的早期階段應給予低熱量營養(不超過EE的70%)
24 第3天之後,給予的熱量可以增加至測量EE的80-100%
25 疾病嚴重時,可漸進地給予1.3 g/kg/per day蛋白質量
26 身體活動可能提高營養治療的益處效果

其他營養素——醣類、脂肪乳劑、GLN、omega-3 脂肪酸、微量營養素、抗氧化劑、維生素D

27 給予ICU患者的葡萄糖(PN)或碳水化合物(EN)的量不應超過5 mg/kg/min
28 靜脈給予脂肪乳劑 (lipid emulsions) 應包含於PN中
29 靜脈給予脂肪量不應超過1.5 g/kg/天,並應配合個案耐受性
30 燒傷> 20%body surface area的患者,一旦開始使用EN,應由腸道營養給予額外的glutamine (GLN)(0.3-0.5g / kg / d)10-15天
31 對於嚴重外傷的患者,使用EN的前5天可以由腸道營養給予額外的GLN(0.2-0.3g / kg / d)。若傷口癒合複雜,可以持續使用10至15天
32 對於燒傷和外傷患者以外的ICU患者,不應由腸道營養給予額外的GLN 
33 對於不穩定和複雜的ICU患者,特別是肝或腎衰竭者,不應由靜脈給予GLN-dipeptide
34 批式 (bolus) 灌食不應給予高劑量的富含omega-3脂肪酸的EN配方
35 可以給予於營養劑量內、富含omega-3脂肪酸的EN配方
36 不應常規給予高劑量富含omega-3脂肪酸的EN配方
37 對接受PN的患者,可以提供富含EPA+DHA(魚油劑量0.1-0.2 g/kg/d)的靜脈脂肪乳劑
38 為了穩定代謝,PN應每天提供微量營養素(微量元素和維生素)
39 不應在沒有證實缺乏的情況下給予高劑量的單一或綜合抗氧化劑
40 對於有維生素D缺乏或不足之患者,應確認其Vitamin D (25(OH)D)

非插管患者

41 針對無插管病患,若由口進食無法達到目標熱量應首先考慮以口服營養補充,然後才考慮EN
42 針對未插管的吞嚥困難患者,可考慮使用適合的質地飲食;若不安全才應該使用EN
43 對於有吞嚥困難且有很高吸入風險的未插管患者中,可以在吞嚥訓練期間使用胃幽門後(postpyloric) EN;如果無法,則在移除鼻腸管後給予臨時PN。

手術患者

44 針對腹部或食道手術後的患者,早期EN優於延遲EN
45 對於腹部或食道手術後出現手術併發症且無法由口進食的重症患者,應優先使用EN而非PN,除非有胃腸道不連續 (discontinuity)、阻塞或腹部腔室症候群
46 若有無法修補的吻合滲漏或廔管,應在缺損遠端處建立灌食管路以利EN
47 若有無法修補的吻合滲漏或廔管、無法建立遠端管路則應暫緩EN並開始PN
48 有高輸出的造口 (stoma) 或瘻管的情況,應評估chyme reinfusion或enteroclysis的適當性;若合適應執行

外傷患者

49 外傷患者應優先接受早期EN而不是早期PN

敗血症患者

50 血液動力學穩定後,早期和漸進式EN應用於敗血症患者。若有禁忌症,則應使用漸進式PN替代或補充

肥胖患者

51 肥胖患者可以採用等熱量、高蛋白飲食,優先以間接熱量測量和尿氮損失作為指引
52 (1)肥胖患者應使用間接熱量測定法,作為熱量攝入量指引;蛋白質給予量可用尿氮流失量或瘦體組織量(使用CT或其他工具)決定。
(2)若無法使用間接熱量測定法,則熱量攝入量可以基於“adjusted body weight”;如果無法以尿氮流失量或瘦體組織量決定,則蛋白質攝入量可以給1.3 g / kg“adjusted body weight”/ d

監測餵食耐受性、過量餵食和餵食不足

53 ICU入院後或人工營養開始後應測量血糖,且前兩天至少每4小時測量一次血糖
54 當血糖超過10 mmol /L時,應給予胰島素
➡️註:血糖目標範圍為80-150至140-180 mg / dl
55 對於胃灌食不耐受的重症患者,經靜脈注射紅黴素 (Erythromycin) 應作為第一線胃腸蠕動促進治療
56 或者,靜脈注射甲氧氯普胺 (Metoclopramide) 或甲氧氯普胺和紅黴素的併用組合可作為胃腸蠕動促進治療

監測再餵食

57 第一週應每天至少測量一次電解質(鉀、鎂、磷)
58 對於再餵食低磷血症(<0.65 mmol/L or a drop of > 0.16 mmol/L)的患者,應每天測量電解質2-3次,並在需要時補充
59 對於再餵食低磷血症患者,48小時內應限制熱量供應而後再逐漸增加

撰文者
Vivian李芷薇營養師

一心投入營養知識的傳播,用最簡單的語言與最清楚的圖解,讓學生族群、職場上班族到社區長者都能秒懂營養學。

現職||亞東科技大學護理系講師、國立臺北大學營養師、臺北市信義區健康中心特約講師、企業健康講座合作講師、企業食品法規顧問
學歷||臺北醫學大學保健營養學系碩士,國立臺北大學法律系法律專業組 研究生


工作合作/企業講座/料理活動/校園營養課程/文章邀稿/活動策劃/影片合作
Email:cwleevivian@gmail.com 
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