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【臨床懶人包】 2019 ADA guideline -成人糖尿病/糖尿病前期營養治療(中文)

 
2019 ADA中文-成人糖尿病/糖尿病前期營養治療-共識建議

2019 ADA中文-成人糖尿病/糖尿病前期營養治療-共識建議

2020/12/10更新說明
2021年ADA「Facilitating behavior change and well-being to improve health outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021.」,該篇章有關醫學營養治療的更多資訊,請參閱2019年ADA “糖尿病或糖尿病前期的成人營養治療共識報告”。換句話說,本篇翻譯指引仍相當重要

【延伸閱讀】2021ADA糖尿病標準照護指引中文翻譯

1. 相關共識報告前一次發表於 2014 年,且美國糖尿病學會近期發佈的2020年版糖尿病標準化醫療照護中相關營養治療內容也有以本共識報告為更新原則!
本共識報告旨在為臨床專業人員提供有關糖尿病或糖尿病前期之成人個別化的營養治療的循證指南。
2.相關共識報告前一次發表於2014年,2019年進行更新。除非另有說明,否則本報告所審查的研究僅限於在患有糖尿病前期、第1型糖尿病和/或第2型糖尿病的成人中進行的研究。本篇綜述未涉及針對糖尿病兒童或妊娠糖尿病婦女的營養療法。
3.本報告內容包含:基本原則、營養照護目標、巨量營養素、飲食模式、熱量平衡與體重管理、甜味劑、酒精、補充品建議、MNT和抗高血糖藥(包括胰島素)、相關併發症、個別化營養研究


一、基本原則

1.       在診斷時以及在整個生命週期和健康狀況改變期間,皆應根據相關需要,針對第1型與第2型糖尿病之成年患者,進行針對糖尿病的個人化營養醫學治療(medical nutrition therapy, MNT以達到治療目標。根據整體管理策略(包括藥物使用、身體活動等)持續調整MNT

2.       根據國家標準,為患有糖尿病的成年人提供全面的糖尿病自我管理衛教與支持(Diabetes Self-Management Education Support, DSMES)服務

3.       針對糖尿病的MNT應由營養師 (registered dietitian nutritionist/ registered dietitian, RDN)提供,最好是一位在糖尿病照護方面具有全面知識和經驗的人。

4.       針對超重/肥胖的糖尿病前期成人,應進行積極生活型態介入治療( intensive Lifestyle intervention) 計劃,該計劃應包括個人化的目標設定要素,例如美國糖尿病預防計畫(DPP)和/或個人化的MNT

5.       糖尿病MNTMedicare的承保範圍,應由保險和其他付款人予以充分補償,或捆綁於不斷發展的基於價值的護理和支付模型中。

*美國醫療保險(Medicare),為美國聯邦政府對老年人和部分殘疾人、重病患者提供的全國範圍醫療保險。

6.       DPP模式的積極生活型態介入治療和針對糖尿病前期患者的個人化MNT應該由第三方支付方涵蓋,或捆綁在不斷發展的基於價值的護理和支付模式中。

Ø  補充說明Academy of Nutrition and Dietetics evidence-based nutrition practice guidelines-針對糖尿病成年人實施MNT的推薦結構

ü   初始系列:在診斷後的前6個月內,RDN應該實施三到六次MNT,而後根據個人的評估結果,以確定是否需要再額外MNT

ü   後續追蹤:RDN應該至少執行一次年度MNT後續追蹤

二、營養照護目標

1.       促進和支持健康的飲食習慣,強調各種營養密集的食物、適當比例的食物份量,以改善整體健康狀況,尤其是:

l   改善A1C、血壓和膽固醇濃度(根據年齡、糖尿病病程、健康史和其他目前的健康狀況。可以在ADA糖尿病醫療護理標準中找到關於目標個人化的進一步建議)

l   達到並維持體重目標

l   延遲或預防糖尿病併發症

2.       根據個人和文化偏好、健康素養、獲得健康食物的選擇、改變行為的意願和能力以及改變的障礙,來滿足個人的營養需求

3.       透過提供有關食物選擇的正面訊息來保持進食的樂趣,同時僅在有科學證據表明的情況下,才限制相關的食物選擇

4.       為糖尿病患者提供日常飲食計劃的實用工具

三、巨量營養素

1.       證據表明,對於所有患有糖尿病或有糖尿病風險的人來說,目前未有碳水化合物、蛋白質和脂肪所提供之熱量應佔總熱量攝取量之理想百分比建議值;因此,應以個案目前飲食方式、喜好和代謝目標等個人化評估結果,作為巨量營養素分配之參考依據。

2.       為糖尿病患者提供諮詢服務時,實現血糖目標的關鍵策略應包括評估目前的飲食攝取量,然後針對自我監測碳水化合物的攝取量提供個人化指導,以優化進食時間和食物選擇,並指引藥物治療和身體活動建議。

3.       鼓勵糖尿病患者和有糖尿病風險的人,膳食纖維攝取量至少達到一般大眾的膳食纖維建議量;增加膳食纖維攝取量(最好透過蔬菜、豆類、水果或未精製全穀類等食物以獲得膳食纖維)或透過膳食纖維補充劑進行補充,可能有助於適度降低A1C

四、Eating patterns 飲食模式

1.       糖尿病的治療可以採用多種飲食方式(不同食物或食物類別的組合)

*不同飲食型態之結果比較詳細請見後方表格

2.       再更多證據強化不同飲食方式對於特定人群的益處之前,衛生保健提供者應關注這些飲食方式之間共有的關鍵因素:

l   強調非澱粉類蔬菜

l   盡量減少添加糖和精製穀物

l   盡可能選擇全食,而不是高度加工的食物

3.       降低糖尿病患者的總碳水化合物攝取量已被證實是改善血糖的最有效方法,可用於滿足個人需要和喜好的各種飲食方式。

4.       對於某些未達到血糖目標的第2型糖尿病成人或以減少抗血糖藥物為優先事項的成人,透過低碳水化合物或極低碳水化合物飲食計劃以減少總碳水化合物攝取量是一種可行的方法。

*詳細低碳水化合物飲食定義請見後方表格

五、熱量平衡與體重管理

1.       為了支持體重減輕並改善超重/肥胖的糖尿病前期或糖尿病成人的A1CCVD危險因素以及生活品質,MNTDSMES服務應包括以熱量赤字( energy deficit,即消耗大於攝取)為結構的個人化飲食計劃,並增加身體活動量

2.       對於未使用胰島素、健康素養有限或年齡較大且容易發生低血糖的第2型糖尿病成人,可以考慮強調適當的飲食量和健康飲食;強調適當的食物份量和健康飲食,是一種對其簡單有效的血糖和體重管理方法。

3.       針對第2型糖尿病患者,建議減少5%體重,以獲得臨床效益。必要時,最佳減重目標可以是減少15%或更高比例之體重。針對糖尿病前期個案,減重目標是減少7%至10%的體重,以防止其進展為第2型糖尿病。

4.       針對特定第2型糖尿病患者,應考慮採用整體健康飲食計劃,使其達到熱量赤字( energy deficit,即消耗大於攝取),同時進行減重藥物和/或手術,以幫助實現與維持減重目標、降低A1C和降低CVD風險。

5.       針對第2型糖尿病高風險者,若需減少7-10%體重並維持其成效時,可考慮以藥物輔助生活型活型態調整之治療方式

6.       屬於健康體重的糖尿病前期患者應考慮進行有氧運動、阻力運動以及健康飲食計劃(例如地中海飲食)等生活型態介入。 

六、甜味劑

1.       盡可能多以水取代含糖飲料

2.       當使用代糖以減少總熱量和碳水化合物的攝取量時,應提醒個案避免補償地使用其他食物而攝取額外的熱量。

七、酒精

1.       建議患有糖尿病或糖尿病前期成人要節制飲酒(成年女性每天飲酒少於一份酒精當量,成年男性每天飲酒少於兩份酒精當量)。

2.       建議教育糖尿病患者了解飲酒後遲發性低血糖的徵候、症狀和自我管理方式,尤其是使用胰島素或胰島素促進劑的個案。應當強調喝酒後監測血糖的重要性,以降低低血糖的發生風險。

八、補充品建議

1.       在沒有潛在的缺乏下,沒有證據支持使用多種維生素或礦物質補充品對糖尿病或糖尿病前期個案的血糖益處,因此不建議常規使用補充品

2.       建議服用metformin的個案之MNT應包含每年進行維生素B12狀況評估,並針對有維生素B12不足情況之個案提供補充方案的指導。

3.       沒有證據支持常規使用鉻或維生素D營養素補充品或任何草藥補充品(包括肉桂、薑黃素或蘆薈)可以改善糖尿病患者的血糖,因此不建議使用。

九、MNT和抗高血糖藥(包括胰島素)

1.       所有提供MNTRDN於糖尿病照護中應評估和監測與營養照護計劃有關的用藥變化。

2.       對於第1型糖尿病患者,使用碳水化合物計算法(carbohydrate counting approach)以進行強化胰島素治療將可改善血糖值,因此建議使用碳水化合物計算法。

3.       對於每天使用固定劑量胰島素的成年人,考量胰島素的作用時間而維持固定的的碳水化合物攝取量、固定的攝取時間將可改善血糖,並降低低血糖的發生風險。

4.       食用含碳水化合物且高脂肪和/或蛋白質的混合餐時,胰島素劑量不應僅基於碳水化合物計數;因此建議謹慎增加用餐時間-胰島素劑量,而連續血糖監測(CGM)或血糖自我監測(SMBG)者應指導額外給予胰島素的照護程序。

註:最近的高脂和/或高蛋白質混合餐研究的結果繼續支持以前的發現,即個體對高蛋白質和/或脂肪以及碳水化合物的混合餐的血糖反應會因個案狀況而有所不同。因此,建議謹慎使用增加高脂和/或高蛋白質混合餐的胰島素劑量的方法,以解決進食後3小時或更長時間可能發生的延遲性高血糖症。如果使用insulin pump則可採用單劑量推注功能(part of the bolus delivered immediately, the remainder over a programmed duration of time)可為高脂和/或高蛋白質混合餐提供更好的胰島素覆蓋率。進餐後3小時檢查血糖,有助於確定是否需要進一步調整胰島素。

十、相關併發症

心血管疾病CVD

1.       以不飽和脂肪取代飽和脂肪可降低總膽固醇和LDL-C的含量,也有利於改善CVD的風險。

2.       針對第2型糖尿病個案,使用較低碳水化合物和較高脂肪含量的食物代替高碳水化合物的食物,可能會改善血糖、三酸甘油酯和HDL-C;而強調以含有較高不飽和脂肪取代飽和脂肪酸的食品可能會進一步改善LDL-C

3.       鼓勵患有糖尿病和糖尿病前期的人每天攝取少於2300毫克的鈉,其建議攝取量與一般人群相同

4.       建議一般人群每週至少吃兩次魚(特別是 fatty fish),此建議也適合糖尿病患者。

糖尿病腎病變

1.       對於患有糖尿病、非透析依賴型的糖尿病腎臟病患者,減少飲食中蛋白質的量使其低於每日建議攝取量(0.8 g / kg 體重/天)無法有意義地改變其血糖、心血管風險或腎絲球過率率下降的過程,且可能會增加營養不良的風險。

胃輕癱

1.       選擇small-particle-size foods可能會改善糖尿病相關的胃輕癱症狀。

2.       校正高血糖是解決胃輕癱的一種策略,因為急性高血糖會延遲胃排空。

3.       使用CGM/insulin pump 療法可能有助於患有胃輕癱的第1型或第2型糖尿病患者的胰島素給藥劑量和時間安排。

十一、個別化營養

1.       使用個別化營養方法研究遺傳的、代謝組學(metabolomic)和微生物體變異的研究,尚未發現能持續改善第1型糖尿病與第2型糖尿病或糖尿病前期個案結果的特定因素。

參考資料
Evert, Alison B., et al. "Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report." Diabetes Care 42.5 (2019): 731-754.

更多臨床照護指引翻譯在這裡

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撰文者

台灣營養師Vivian李芷薇
現職國立臺北大學營養師、臺北市信義區健康中心特約講師、企業健康講座合作講師;臺北醫學大學保健營養學系碩士,國立臺北大學法律專業組 研究生。熱衷於預防醫學,曾有病患告訴我:「如果早些認知飲食的重要,我就不會這麼快受到疾病的折磨。」,讓我一心投入營養知識的傳播,希望能讓更多人及早朝向健康的方向邁進
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