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【臨床懶人包】2019 ESPEN Guideline - ICU臨床營養照護(中文)

2019年ESPEN指引-ICU臨床營養照護



2019年ESPEN指引-ICU臨床營養照護

證據等級與名詞解釋補充於本文最後

Q 哪些個案需考慮使用medical nutrition therapy?

建議1 對於ICU的所有患者皆應考慮進行醫學營養治療,特別是住院超過48小時者 (GPP*)
 小心和漸進地重新引入營養可能可以限制再餵食症候群(refeeding syndrome)風險

Q 如何評估營養不良?

建議2 在確定特定評估工具之前,應進行一般的臨床評估以評估ICU患者的營養不良情形(一般的臨床評估可包括病史、ICU入院前有非預期體重減輕或身體表現下降的狀況、理學檢查及身體組成、肌肉量與力量的的一般評估)(GPP*)
 體重變化:由於輸液給予和瘦肉組織的快速消耗,在ICU中難以評估體重變化。因此,體重和BMI不能準確反映營養不良。必須檢測到肌肉流失和肌少症。
 實驗室檢查:白蛋白和分離的前白蛋白非評估營養狀態的良好指標,其值降低是為發炎反應。
 根據ESPEN GLIM建議的營養不良閾值,營養不良嚴重程度分級為第1階段(中度)和第2階段(嚴重)

Q 如何評估住院個案營養不良之風險?

陳述一、每個重症患者在ICU停留超過48小時都應該被認為有營養不良的風險。
 到目前為止,尚未驗證具體的ICU營養評分工具;現有的營養篩查工具NRS 2002和MUST並未專門針對危重病人而設計,然研究顯示在所有篩查工具中,NRS 2002和MUST具有最強的死亡率預測值,且為最簡單、最快速的計算方法。
 在驗證的篩查工具確認前,應考慮對處於危險中的患者採取務實的方法,如:住ICU住院> 2天、使用呼吸器、感染、餵養> 5天和/或出現嚴重慢性疾病的患者。

Q 何時該開始營養治療?該如何選擇給予途徑?

建議3 對於能夠由口進食的重症患者,由口進食應優於EN或PN (GPP*)。
建議4 無法由口進食的重症成年患者,48小時內給予EN而非延遲EN (B*)。
建議5 無法由口進食的重症成年患者,48小時內給予EN而非早期PN (A*)。
建議6 如果有由口進食與EN之禁忌,PN應在三到七天內實施 (B*)。
建議7 嚴重營養不良的病人如無法給予腸道營養,應要早期且漸進地給予靜脈營養 (0*)。
建議8 為避免過度餵食,早期全量EN和PN不得用於重症病人,應在三至七天內達到目標值(A*)。
 給予營養支持的時間、途徑和熱量/蛋白質目標應全方面進行考慮。在確定時間和途徑後,應該漸進地實現熱量/蛋白質目標,而非於前48小時內達成目標,以避免過度營養
 Full targeted medical nutrition therapy是達到超過70%的靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE),但不超過100%。

Q 針對成人重症患者,間歇式EN是否優於連續性EN?

建議9 應使用連續灌食(continuous)而非批式 (bolus) EN (B)。

Q 成人重症患者使用幽門後(postpyloric) EN與胃部EN相比是否能改善預後(降低死亡率、減少感染)?

建議10 經胃灌食應作為起始EN的標準方法 (GPP*)。
建議11 對於不能用促腸胃蠕動劑解決的胃餵食耐受不佳患者,應使用幽門後灌食 (B*)。
建議12 被認為具有高吸入 (aspiration) 風險的患者中,可以進行幽門後灌食,以空腸灌食為主 (GPP*)。
 ESPEN建議對吸入風險高的患者進行幽門後灌食,根據ASPEN的建議,吸入風險高的患者可能由許多因素而識別,包括:無法保護氣道、使用呼吸器、年齡> 70歲、意識降低、口腔護理不良、護理人員:患者比例不足、仰臥位、神經功能缺損、胃食道逆流、ICU轉出以及使用批式EN。

Q 成人重症患者使用促腸胃蠕動劑能否改善預後(降低死亡率、減少感染)?

建議13 對於胃灌食不耐受的重症患者,經靜脈注射紅黴素 (Erythromycin) 應作為一線預防性治療 (B*)。
建議14 或者,靜脈注射甲氧氯普胺 (Metoclopramide) 或甲氧氯普胺和紅黴素的併用組合可用作藥物治療 (0*)。
 測量胃殘餘容積(gastric residual volume, GRV)是常見評估胃腸功能障礙的方法,並且有助於在EN的起始和進展期間識別患者對EN的不耐受。
 然而,以GRV持續監測已建立的EN患者是不必要的。
 ESPEN建議當GRV> 500 mL / 6 h時應延遲EN;在此情況下若檢查腹部未發現急性腹部併發症,應考慮使用促腸胃蠕動劑。

Q 如何定義熱量消耗 (energy expenditure, EE)?

建議15 對使用呼吸器之重症患者中,應使用間接熱量測定法測定EE (B*)。
陳述二、若熱量測定法無法使用,使用來自肺動脈導管的VO2(氧氣消耗)或來自呼吸器的VCO2(二氧化碳生成)以評估EE,將比用熱量預估公式能更好地評估EE。

Q 對於使用間接熱量測定法測量熱量需求或使用熱量預估公式估算熱量需求的重症患者,是否應使用等熱量(isocaloric nutrition) 或低熱量 (hypocaloric nutrition) 營養?

名詞解釋:Isocaloric diet is an energy administration of around the defined target. Hypocaloric or underfeeding is an energy administration below 70% of the defined target.
建議16 如果使用間接量熱量測定法,於急性期過後應漸進地給予等熱量營養而非低熱量營養 (0*)
建議17 低熱量營養(不超過70%EE)應在急性期的早期階段進行 (B*)。
建議18 在第3天之後,給予的熱量可以增加至測量EE的80-100% (0*)
建議19 如果使用熱量預估公式來估計熱量需求,則ICU住院的第一週應給予患者低熱量營養(低於70%的估計需求)優於等熱量營養。
 實際EE不應成為急重症患者前72小時內的熱量目標。
 過多熱量給予或初期熱量不足皆會發生預後不佳

Q 何時應該給予PN?

建議20 在ICU第一週內不能耐受全劑量EN的患者,應根據具體情況權衡啟動PN的安全性和益處( GPP*)。
建議21 在嘗試使EN耐受性最大化的所有策略之前,不應啟動PN (GPP*)。
 當ICU入院三天后EN提供的熱量低於熱量需要量60%時,應啟動補充PN,以達到最大100%的熱量需求量(盡可能利用間接熱量測定儀測量熱量需求)
 ASPEN / SCCM (2016) 建議不論營養不良風險低或高的患者,如果EN補充不能滿足> 60%的熱量與蛋白質需求,則應在7至10天后考慮補充PN。

Q 對成人重症患者,高蛋白質攝取量是否比低蛋白質攝取量能改善預後(降低死亡率、減少感染)?

建議22 疾病嚴重時,可漸進地給予1.3 g/kg/per day蛋白質量 (0*)

Q 使用EN和PN期間,碳水化合物和脂肪的最佳組合為何?

建議23 給予ICU患者的葡萄糖(PN)或碳水化合物(EN)的量不應超過5 mg / kg / min (GPP*)。
建議24 靜脈給予脂肪乳劑 (lipid emulsions) 應包含於PN中 (GPP*)。
建議25 靜脈給予脂肪量不應超過1.5 g/kg/天,並應配合個案耐受性(GPP*)。
 使用異丙酚 (propofol)的個案應特別注意,其屬於的脂肪來源,該脂肪溶液含有1.1 kcal/ml。

Q ICU是否需額外給予glutamin?

建議26 燒傷> 20%body surface area的患者,一旦開始使用EN,應由腸道營養給予額外的GLN(0.3-0.5g / kg / d)10-15天(B*)。
建議27 對於嚴重外傷的患者,使用EN的前5天可以由腸道營養給予額外的GLN(0.2-0.3g / kg / d)。若傷口癒合複雜,可以使用10至15天 (0*)。
建議28 對於燒傷和外傷患者以外的ICU患者,不應由腸道營養給予額外的GLN (B*)。
建議29 對於不穩定和複雜的ICU患者,特別是肝或腎衰竭者,不應由靜脈給予GLN-dipeptide (A*)。

Q 是否需給予EPA/DHA?

建議30 批式 (bolus) 灌食不應給予高劑量的富含ω-3 FA的EN配方 (B*)。
建議31 可以給予於營養劑量內、富含ω-3 FA的EN (0*)。
建議32 不應常規給予高劑量富含ω-3 FA的腸道配方 (B*)。
建議33 對接受PN的患者,可以提供富含EPA+DHA(魚油劑量0.1-0.2 g/kg/d)的靜脈脂肪乳劑 (0*)。

Q 是否需由靜脈給予微量營養素、抗氧化物?

建議34 為了穩定代謝,PN應每天提供微量營養素(微量元素和維生素)(B*)。
建議35 高劑量單一療法(high dose monotherapy)的抗氧化劑,不應在沒有證實缺乏的情況下給予 (B*)。
 2016年ASPEN建議提供“安全劑量”的抗氧化微量營養素組合(5-10倍DRI)

Q 是否需給予額外的維生素D ?

建議36 低血漿維生素D濃度的重症患者(25-hydroxy-vitamin D < 12.5 ng/ml, or 50 nmol/l),可以補充維生素D3 (GPP*)。
建議37 低血漿維生素D濃度的重症患者,單次高劑量維生素D3(500,000 UI)可在入院後一週內給予 (0*)。

Q 特殊情況的營養治療

建議38 下列情況應延遲給予EN (B*)
1 若休克無法控制且沒有達到血流動力學和組織灌注目標;然而一旦由輸液和升壓劑/ inotropes控制休克就可以開始給予低劑量EN,同時留意腸缺血的跡象
2 出現無法控制的危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒,而EN可以在穩定低氧血症、補償性或允許性高碳酸血症和酸中毒的患者中開始
3 患有持續性消化道出血的患者中,當出血停止並且沒有觀察到再出血的跡象時可以開始EN
4 明顯腸缺血患者
5 高排出量且為建立遠端灌食管道的腸道廔管患者
6 腹部腔室症候群
7 胃抽出量超過500毫升/ 6小時

建議39 下列情況應給予低劑量EN (B*)
1 接受低溫治療的患者,回溫後可增加灌食劑量
2 對於腹內高壓但未達腹部腔室症候群患者;若EN使用時腹壓力進一步增加,則應考慮暫時減少或停用EN
3 急性肝功能衰竭有致命性的代謝異常者。

建議40 下列情況應給予早期EN (B*)。
1 接受ECMO的患者
2 創傷性腦損傷患者
3 中風(缺血性或出血性)患者
4 脊髓損傷患者
5 急性胰腺炎患者
6 胃腸手術後的患者
7 腹部動脈手術(abdominal aortic surgery)後的患者
8 已恢復腸胃道連續性的腹部外傷個案
9 使用神經肌肉鬆弛劑(neuromuscular blocking agents)的患者
10 患者處於俯臥位(prone position)
11 腹部開放傷口的患者
12 無論有無出現腸音的腹瀉患者,除非懷疑有腸缺血或阻塞

建議41 針對無插管病患,若由口進食無法達到目標熱量應首先考慮以口服營養補充,然後才考慮EN (GPP*)。
建議42 針對無插管的吞嚥困難患者,可考慮使用適合的質地飲食;若不安全才應該使用EN (GPP*)。
建議43 對於吞嚥困難和非常高的吸入風險的無插管患者,可以使用幽門後(postpyloric) EN;若灌食管已移除,可以在吞嚥訓練期間使用進行臨時PN (GPP*)。

Q 敗血症患者營養介入建議

建議44 血液動力學穩定後,早期和漸進式EN應用於敗血症患者。若有EN禁忌,則應使用漸進式PN替換EN (GPP*)。

Q 腹部或食道手術後營養介入建議

建議45 針對腹部或食道手術後的患者,早期EN優於延遲EN (0*)。
建議46 對於腹部或食道手術後出現手術併發症且無法由口進食的重症患者,應優先使用EN而非PN,除非有胃腸道不連續 (discontinuity)、阻塞或腹部腔室症候群 (GPP*)。
建議47 若有無法修補的吻合滲漏或廔管,可在缺陷遠端處建立灌食管路以利腸道灌食(GPP*)。
建議48 若有無法修補的吻合滲漏或廔管、無法建立遠端管路則應暫緩EN並開始PN (GPP*)。
建議49 有高輸出的造口 (stoma) 或瘻管的情況,應評估chyme reinfusion或enteroclysis的適當性 (GPP*)。

Q 頭部外傷營養介入建議

建議50 外傷患者應優先接受早期EN而不是早期PN (B*)。

Q 肥胖患者營養介入建議

建議51 給予肥胖患者等熱量、高蛋白飲食,優選以間接熱量測定法和尿氮損失來評估需要量 (0*)。
建議52 肥胖患者應使用間接熱量測定法,作為熱量攝入量指引;蛋白質給予量可用尿氮流失量或瘦體組織量(使用CT或其他工具)決定。若無法使用間接熱量測定法,則熱量攝入量可以基於“adjusted body weight”;如果無法以尿氮流失量或瘦體組織量決定,則蛋白質攝入量可以給1.3 g / kg“adjusted body weight”/ d。 (GPP*)。

Q 應追蹤哪些檢查指標?(含血糖、Electrolyte)

建議53 ICU入院後或人工營養開始後應首先測量血糖,且前兩天至少每4小時測量一次血糖 (GPP*)。
建議54 當血糖超過10 mmol /L時,應給予胰島素 (A*)。
 血糖目標範圍為80-150至140-180 mg / dl
建議55 第一週應每天至少測量一次電解質(鉀、鎂、磷) (GPP*)。
建議56 對於再餵食低磷血症(<0.65 mmol/L or a drop of > 0.16 mmol/L)的患者中,應每天測量電解質2-3次,並在需要時補充 (GPP*)。
建議57 再餵食低磷血症患者,48小時內應限制熱量供應而後再逐漸增加 (B*)。

證據強度等級*

2019ESPEN ICU重症營養照護指引


名詞解釋

1         Medical nutrition therapy is a term that encompasses oral nutritional supplements, EN and PN. The two latter have traditionally been called ‘artificial nutrition’, but this term is suggested to be replaced by medical nutrition therapy.

2         Actual Body Weight is the weight measured during hospitalization or reported just before the hospitalization; ideal body weight is the weight related to the height; adjusted body weight is applicable in the obese patient and is calculated as (actual body weight - ideal body weight)*0.33+ ideal body weight. Through the text, body weight is defined as preadmission “dry” weight (i.e. weight before fluid resuscitation) for patients with a body mass index (BMI) up to 30 kg/m2. For obese patients, it is recommended to use an ideal body weight based on the patient's height calculated to BMI=25 kg/m2. A recent study proposed a more accurate evaluation of ideal body weight using BMI: (weight (kg) =2.2 * BMI+3:5*BMI*(height-1:5m).

3         Ebb phase and Flow phase. The different phases of critical illness are generally described as ‘ebb’ and ‘flow’ phase. The ‘ebb’ phase comprises the hyperacute early phase of hemodynamic instability which is a reason for ICU admission, while the ‘flow’ phase includes a subsequent period of metabolic instability and catabolism which can be more or less prolonged and a later period of anabolism. The acute phase is composed of two periods: an Early Period defined by metabolic instability and severe increase in catabolism (the ancient EBB phase), and a Late Period (ancient FLOW phase) defined by a significant muscle wasting and a stabilization of the metabolic disturbances). The post-acute phase follows with improvement and rehabilitation or persistent inflammatory/ catabolic state and prolonged hospitalization.

4         Isocaloric diet is an energy administration of around the defined target.

5         Hypocaloric or underfeeding is an energy administration below 70% of the defined target.

6         Trophic feeding is a minimal administration of nutrients having beneficial effects, such as preserving intestinal epithelium, stimulating secretion of brush border enzymes, enhancing immune function, preserving epithelial tight cell junctions, and preventing bacterial translocation.

7         Overfeeding is energy administration of 110% above the defined target.

8         Low protein diet is protein administration below 0.5 g/kg/day.

 

資料來源:Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., ... & Preiser, J. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical nutrition, 38(1), 48-79.

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撰文者
Vivian李芷薇營養師
現職國立臺北大學營養師、臺北市信義區健康中心特約講師、企業健康講座合作講師;臺北醫學大學保健營養學系碩士,國立臺北大學法律專業組 研究生。熱衷於預防醫學,曾有病患告訴我:「如果早些認知飲食的重要,我就不會這麼快受到疾病的折磨。」,讓我一心投入營養知識的傳播,希望能讓更多人及早朝向健康的方向邁進
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