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【臨床懶人包】2020 KDOQI guideline CKD 臨床營養指引(中文)

2020 KDOQI CKD營養臨床實踐指南》
提供了關於了解與照護慢性腎臟病(CKD)患者的最新綜合資訊,特別是針對其代謝和營養狀況。該指南已擴增到不僅包括患有終末期腎臟疾病或晚期CKD的患者,還包括未接受透析的第1-5CKD的患者以及腎移植的患者。更新後的指南關注於6個主要領域:營養評估、醫學營養治療(MNT)、飲食中的蛋白質和能量攝入、營養補充、微量營養素和電解質。

【中文懶人包】2020 KDOQI CKD營養臨床實踐指南

【中文懶人包】2020 KDOQI CKD營養臨床實踐指南

【中文懶人包】2020 KDOQI CKD營養臨床實踐指南

【中文懶人包】2020 KDOQI CKD營養臨床實踐指南

【中文懶人包】2020 KDOQI CKD營養臨床實踐指南 

SUMMARY OF GUIDELINE STATEMENTS

準則1:營養評估

1.0日常照護

l  常規營養篩檢

1.0.1針對CKD 3-5D或移植後的成人,至少每半年考慮進行一次常規營養篩檢,以期識別有可能發生protein-energy wasting的個案(OPINION)。

l  營養篩檢工具

1.0.2針對CKD 3-5D或移植後的成人,僅有有限的證據表明任何一種工具比其他多種工具更能有效來識別具有protein-energy wasting (PEW) 的高風險者(2D)。

l  常規營養評估

1.0.3對於CKD 3-5D或移植後的成人,應由營養師進行全面的營養評估(包括但不限於食慾、飲食攝入史、體重和BMI、生化數據、體位測量以及營養相關理學檢查),且至少於開始透析的前90天內、每年一次或者在營養篩檢、provider referral建議時進行營養評估。

1.1評估人體組成的技術設備和體位測量

l   長期血液透析(Maintenance Hemodialysis, MHD)者的生物阻抗分析

1.1.1對於CKD 5D on MHD的成人,建議使用生物阻抗,最好是multi-frequency bioelectrical impedance (MF-BIA)來評估身體組成。理想情況下,血液透析療程結束後,至少應於30分鐘或更長時間後進行生物阻抗評估,以待重新分配體液(2C)。

l  未進行透析或使用腹膜透析(PD)的CKD患者的生物阻抗分析

1.1.2針對CKD 1-5CKD 5D on PD成人,尚未有足夠的證據建議使用生物阻抗以評估身體組成(2D)。

l  Dual-Energy X-Ray Absorptiometry (DXA)用於身體組成評估

1.1.3CKD 1-5D或移植後的成人,若情況允許可使用DXA測量身體組成,儘管會受volume status的影響,DXA仍然是測量身體組成的黃金標準(OPINION)。

l  身體組成和體重/BMI

1.1.4針對CKD 1-5D或移植後的成人,理應在初次就診時考慮同時測量體重、BMI及評估身體組成,並隨時間定期監測整體的營養狀況(OPINION)。

l  評估體重/BMI和身體組成的頻率

1.1.5針對CKD 1-5D或移植後的成人,當個案臨床狀況穩定時,理應測量個案體重和BMI,並根據需要而監控體重、BMI和身體組成的變化(OPINION):

Ø MHDPD患者至少每月一次

Ø CKD 4-5或移植後的患者,至少每3個月進行一次

Ø CKD 1-3的患者至少每6個月一次

l  體重評估

1.1.6對於CKD 1-5D或移植後的成人,由於缺乏標準的參考規範,因此可由註冊營養師(registered dietitian nutritionist, RDN)或國際同等學歷者或醫師依照臨床判斷來決定評估體重的模式(例如:actual measured weighthistory of weight changesserial weight measurementsadjustments for suspected impact of edema, ascitesa, polycystic organs(OPINION)

l  BMI作為死亡率的預測指標

1.1.7對於CKD 5D on PD的成人,體重過輕(基於BMI)可作為較高死亡率的預測指標(2C)。

1.1.8對於CKD 5D on MHD的成人,過重或肥胖狀況(基於BMI)可作較低死亡率的預測指標,然而體重過輕和病態肥胖(基於BMI)則為高死亡率的預測因子(2B)。

1.1.9對於CKD 1-5的成人,體重過重或肥胖狀況(基於BMI)與死亡風險的相關尚不明確,然而可考慮使用體重不足狀況(基於BMI)作為較高死亡率的預測因子(OPINION)。

1.1.10對於CKD移植後的成人,可考慮使用體重過輕、過重或肥胖狀況(基於BMI)作為較高死亡率的預測指標(OPINION)。

l  BMIprotein-energy wasting (PEW)

1.1.11對於CKD 1-5D或移植後的成人,除非BMI非常低(<18 kg / m2),否則僅靠BMI不足以診斷PEWOPINION)。

l  皮褶厚度(Skinfold Thickness

1.1.12對於CKD 1-5D1B)或移植後OPINION)的成人,如果沒有水腫,建議測量皮褶厚度來評估體脂肪。

l  腰圍

1.1.13對於CKD 5D的成人,建議可以使用腰圍評估腹部肥胖,但是其評估隨時間變化的可靠性較低(2C)。

l  錐度指數(Conicity Index

1.1.14針對CKD 5D on MHD的成人,建議錐度指數可用於評估營養狀況(OPINION)且作為死亡率的預測指標(2C)。

l  肌酐動力學(Creatinine Kinetics

1.1.15對於CKD 5D的成人,建議肌酐動力學可用於估算肌肉質量,儘管從飲食中攝取過多或過少的肉和/creatine補充品的攝取量都會影響該測量的準確性(2C)。

1.2實驗室測量評估

l  單一生物標記測量

1.2.1對於CKD 1-5D或移植後的成人,可以將生物標記物(例如normalized protein catabolic rate (nPCR)serum albumin/serum prealbumin)視為評估營養狀況的輔助工具。然而,由於它們會受非營養因素的影響,因此不應單獨以其結果評估個案營養狀況(OPINION)。

l  血清白蛋白

1.2.2針對使用CKD 5D on MHD的成人,血清白蛋白可被用作預測住院率和死亡率的指標;較低血清白蛋白濃度與較高風險的住院率和死亡率有關(1A)。

1.3握力強度

1.3.1針對CKD1-5D的成人,當baseline data(先前測量數值)可用於比較時,則握力強度可以當作為蛋白質能量狀態和功能狀態的指標(2B)。

1.4評估能量需求的方法

l  評估Resting Energy Expenditure

1.4.1對於CKD 1-5D或移植後的成人,在可行且有指示的情況下,理應使用間接熱量測定法測量Resting Energy Expenditure,因為它仍然是確定Resting Energy Expenditure的黃金標準(OPINION)。

l  Resting Energy Expenditure公式

1.4.2對於代謝穩定的CKD 5D成人,若沒有使用間接熱量測定法,建議可以使用disease- specific predictive energy equations估算Resting Energy Expenditure,因為disease- specific predictive energy equations包括可能影響該人群代謝率的因素(2C)。

1.5綜合營養指標

l  7-Point Subjective Global Assessment (SGA)

1.5.1對於CKD 5D的成人,建議使用7-Point Subjective Global Assessment (SGA) 作為評估營養狀況的有效且可靠之工具(1B)。

l  Malnutrition Inflammation Score (MIS)

1.5.2針對CKD 5D on MHD或移植後成人,MIS可用來評估營養狀況(2C)。

1.6

評估蛋白質和熱量攝取的工具和方法

l  評估飲食攝取量時的注意事項

1.6.1針對CKD 3-5D或移植後的成人,為有效地計劃營養介入措施,理應評估飲食攝取以外的因素,例如:藥物使用、知識、信念、態度、行為、食物獲取、憂鬱、認知功能(OPINION)。

l  3日食物記錄評估飲食攝取量

1.6.2針對CKD 3-5D的成人,建議以3天食物記錄作為評估飲食攝取量的首選方法,且若情況允許,需於透析治療日和非透析治療日進行。(2C)。

l  評估飲食攝取量的替代方法

1.6.3針對CKD 3-5OPINION)或CKD 5D2D)的成人,可以考慮以24小時食物回憶法、食物頻率問卷和nPCR作為評估飲食中能量和蛋白質攝取量的替代方法(2D)。

 

準則2Medical Nutrition Therapy

2.0醫學營養治

l  MNT用於改善結果

2.1.1針對CKD 1-5D的成人,建議註冊營養師(registered dietitian nutritionist, RDN)或國際同等學歷者,與醫生或其他provider(護理師或physician assistant)密切合作,以提供MNT。目標是優化營養狀況,並最小化併發症和新陳代謝改變對腎臟疾病的進展(1C)與不良的臨床結果(OPINION)所帶來的風險。

l  MNT內容

2.1.2對於CKD 1-5D或移植後的成人,理應依照個人需要、營養狀況和併發症狀況而給予MNT處方(OPINION)。

l  MNT監控與評估

2.1.3對於CKD 3-5D或移植後的成人,由RDN或國際同等學歷者透過監測與評估相關資料,包括食慾、飲食攝取、體重變化、生化數據、體位測量及以營養為重點的身體檢查結果等,以評估MNT的有效性(OPINION)。

 

準則3:蛋白質與熱量攝取量

3.0蛋白質

l  無需透析且無糖尿病之CKD患者,進行蛋白質限制

3.0.1對於代謝穩定的CKD 3-5成人,建議在密切的臨床監督下,進行蛋白質限制(搭配使用或不使用keto acid analogs),以降低罹患end-stage kidney disease (ESKD)/死亡(1A)和提高生活品質(QoL)(2C):

Ø 低蛋白飲食,每天提供0.55–0.60 g dietary protein/kg body weight

Ø 極低蛋白飲食(very low-protein diet),每天提供0.28–0.43 g dietary protein/kg body weight,並額外給予keto acid/amino acid analogs,以滿足蛋白質需求(0.55–0.60 g/kg body weight/day

l  無需透析且患有糖尿病CKD患者,進行蛋白質限制

3.0.2對於患有糖尿病的CKD 3-5成人,理應於密切的臨床監督下,每天攝取0.6-0.8 g dietary protein/kg body weight,以保持穩定的營養狀況並優化血糖控制(OPINION

l  無糖尿病的MHDPD成人之蛋白質攝取量

3.0.3針對代謝穩定的CKD 5D on MHD1CPDOPINION)的成人,建議飲食蛋白質攝取量為每天1.0-1.2 g / kg體重,以維持穩定的營養狀態。

l  患有糖尿病之MHDPD患者之蛋白攝取量

3.0.4對於患有CKD 5D與糖尿病的成人,建議飲食蛋白質攝取量為每天1.0-1.2 g / kg body weight以保持穩定的營養狀態。對於有高血糖和/或低血糖風險的個案,可能需要考慮更高的飲食蛋白攝取量以維持血糖控制(OPINION)。

3.1熱量攝取

3.1.1對於CKD 1-5D1C)或移植後OPINION)的成人,當個案代謝穩定,應根據個案之年齡、性別、身體活動量、身體組成、體重目標、CKD分期以及併發症或發炎狀況而建議每天攝取的熱量為25-35 kcal / kg體重,以維持正常的營養狀況。

3.2蛋白質種類

3.2.1對於CKD 1-5D1B)或移植後OPINION)的成人,就對個案之營養狀況、鈣濃度、磷濃度或血脂的影響而言,目前沒有足夠的證據來推薦特定的蛋白質類型(植物或動物蛋白)。

3.3飲食型態

l  地中海飲食

3.3.1對於沒有透析的CKD 1-5移植後成人,不論有無血脂異常,建議使用地中海飲食以改善血脂狀況(2C

l  水果和蔬菜

3.3.2對於CKD 1-4的成人,建議增加水果和蔬菜的攝取量可能會降低體重、血壓和net acid production (NEAP)2C)。

 

準則4:營養補充

4.1口服

、腸道和靜脈營養補充

l  口服蛋白質能量補充

4.1.1對於CKD 3-5D2D)或移植後OPINION),且有protein-energy wasting風險者或為protein-energy wasting的成人,若飲食諮詢介入後,仍未能使個案達到所需的能量和蛋白質攝取量,則建議再至少進行3個月的口服營養補充品介入,以改善營養狀況。

l  腸道營養補充

4.1.2對於長期飲食攝取不足的CKD 1-5D的成人,若介入飲食諮詢和口服營養補充品仍無法滿足個案的蛋白質和能量需求,則理應考慮介入腸道營養(OPINION)。

l  Total Parenteral Nutrition (TPN)Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN)之蛋白質能量補充

4.1.3針對有protein-energy wastingCKD成人,若口服攝取及腸道營養無法滿足個案之營養需求,則建議以TPNCKD 1-5個案進行營養介入(2C);而CKD 5D on MHD個案則以IDPN的進行介入(2C),以改善和維持營養狀態。

4.2透析液

l  透析液的蛋白質與能量補充

4.2.1當現有的口服攝取和腸內營養無法滿足營養需求時,理應考慮以amino acid dialysate改善和維持營養狀況;但是對於CKD 5D on PD且出現protein-energy wasting的成人,則建議不要以amino acid dialysate取代常規的dextrose dialysate作為改善營養狀況的一般性策略 (OPINION)

4.3 長鏈n-3多元不飽和脂肪酸

l  Long Chain Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids (LC n-3 PUFA) 營養補充品用於死亡率和心血管疾病

4.3.1對於CKD 5D on MHD或移植後的成人,建議不要常規給予LC n-3 PUFA營養補充品(包括來自魚類、亞麻籽和其他油脂衍生的LCFA),以降低死亡風險(2C)或心血管事件(2B)。

4.3.2對於CKD 5D on PD的成人,理應不要常規給予LC n-3 PUFA(包括來自魚類、亞麻籽及其他油脂中衍生的LCFA),以降低死亡或心血管事件的風險(OPINION)。

l  LC n-3 PUFA營養補充品用於血脂

4.3.3對於CKD 5D on MHD的成人,建議可以每天給予1.3-4 g LC n-3 PUFA以減少三酸甘油酯和LDL膽固醇(2C),並提高HDL濃度(2D)。

4.3.4對於CKD 5D on PD的成人,可以考慮每天給予1.3-4 g LC n-3 PUFA以改善血脂(OPINION)。

4.3.5對於CKD 3-5的成人,建議每天給予~2 g LC n-3 PUFA以降低血清三酸甘油酯(2C)。

l  LC n-3 PUFA營養補充品用於Arteriovenous (AV) GraftFistula Patency

4.3.6對於CKD 5D on MHD的成人,建議不要常規給予魚油,以提高AV graft2B)或Fistula2A)患者的初期開通率(primary patency rates)。

l  LC n-3 PUFA營養品用於腎臟移植存活

4.3.7對於CKD移植後的成人,建議不要常規給予LC n-3 PUFA處方,以減少排斥反應發作次數或改善移植物存活率(2D)。

 

準則5:微量營養素

5.0一般指引

l  膳食微量營養素

5.0.1對於CKD 3-5D或移植後的成人,註冊營養師或國際同等學歷者理應鼓勵個案使用符合recommended dietary allowance (RDA)的飲食,以攝取足夠的維生素和礦物質(OPINION)。

l  微量營養素評估和補充

5.0.2對於CKD 3-5D或移植後的成人,註冊營養師或國際同等學歷應與醫師或physician assistant密切合作,以定期評估飲食中的維生素取攝取量,且對於維生素攝取不足者可考慮使用multivitamin supplementationOPINION)。

l  透析:補充微量營養素

5.0.3對於持續飲食攝取不足的CKD 5D成人,應考慮補充綜合維生素,包括所有的水溶性維生素和必需的微量元素,以預防或治療微量營養素缺乏症(OPINION)。

5.1葉酸

l  葉酸補充品用於Hyperhomocysteinemia

5.1.1對於CKD 3-5D或移植後的成人,伴有與腎病相關的Hyperhomocysteinemia時,不建議常規補充葉酸,因為沒有證據表明補充葉酸可以降低不良心血管結果的發生(1A)。

l  葉酸補充品用於葉酸缺乏和不足

5.1.2對於患有CKD 1-5D2B)或移植後OPINION)的成人,建議根據臨床體徵和症狀,給予葉酸、維生素B12/或維生素B綜合補充品,以改善葉酸或維生素B12缺乏/不足(2B)。

5.2維生素C

5.2.1對於CKD 1-5D移植後的成人,若有維生素C缺乏風險,理應考慮補充維生素C,以達到每天男性至少90 mg 和女性75 mg的建議攝取量(OPINION)。

5.3維生素D

l  維生素D補充品用於維生素D缺乏和不足

5.3.1對於患有CKD 1-5D2C)或移植後OPINION)的成人,建議以cholecalciferol ergocalciferol的形式開具維生素D補充品,以校正25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) 的缺乏/不足

l  補充維生素D用於蛋白尿

5.3.2對於nephrotic-range proteinuriaCKD 1-5的成人,理應考慮補充cholecalciferolergocalciferol或其他安全有效的25(OH)D precursors (OPINION)

5.4維生素AE

l  維生素AE補充品與毒性

5.4.1對於CKD 5D on MHDCKD 5D on PD的成人,由於維生素補充品潛在的毒性,因此不應常規補充維生素AE。若需要補充時,應注意避免過量使用,並應監測相關毒性(OPINION)。

 

5.5維生素K

l  抗凝血藥物和維生素K補充品

5.5.1對於CKD 1-5D或移植後的成人,若為接受已知可抑制維生素K活性的抗凝血藥物(例如warfarin compounds)者,不應使用維生素K補充品(OPINION)。

5.6硒與鋅

5.6.1對於CKD 1-5D的成人,建議不要常規補充硒或鋅,因為幾乎沒有證據表明硒或鋅可以改善營養、發炎或微量營養素狀態(2C)。

 

準則6:微量營養素

6.1酸負荷

l  Net Acid Production (NEAP) 的飲食管理

6.1.1對於CKD 1-4的成人,建議透過增加飲食中水果和蔬菜(2C)的攝取量來減少NEAP,以減緩殘留腎功能的下降率。

l  Bicarbonate Maintenance

6.1.2對於CKD 3-5D的成人,建議透過增加bicarbonate或補充citric acid/sodium citrate solution1C)來降低NEAP,以減緩殘餘腎功能的下降率。

6.1.3對於CKD 3-5D的成人,理應將血清bicarbonate濃度維持在24-26 mmol / LOPINION)。

6.2

l  鈣總攝取量

6.2.1對於未服用活性維生素D類似物的CKD 3-4成人,建議每日鈣總攝取量為800-1,000 mg(包括來自於飲食鈣、鈣補充品和含鈣的磷結合劑)以維持neutral calcium balance2B)。

6.2.2對於CKD 5D的成人,理應考慮同時使用維生素D類似物和calcimimetics來調節鈣的攝取量(來自飲食、鈣補充品或鈣基底的結合劑),以避免高鈣血症或calcium overloadOPINION)。

6.3

l  膳食中磷含量

6.3.1對於CKD 3-5D的成人,建議調整飲食中的磷攝取量,以使血清磷酸鹽濃度維持在正常範圍內(1B)。

l  膳食中磷來源

6.3.2對於CKD 1-5D或移植後的成人,在決定限制磷攝取時,理應考慮不同來源的磷(例如動物、植物或添加物來源)之生物利用率

l  低磷血症的磷攝取量

6.3.3對於低磷血症的CKD移植後成人,應考慮提高磷攝取量(來自飲食或補充品),以補充血清磷濃度(OPINION)。

6.4

l  膳食中鉀含量

6.4.1對於CKD 3-5D或移植後的成人,理應調整飲食中的鉀攝入量以維持血鉀於正常範圍內(OPINION)。

l  膳食和補充品之鉀攝取量用於高鉀血症或低鉀血症

6.4.2對於CKD 3-5D2D)或移植後(OPINION)的成人,若有高鉀血症或低鉀血症時,建議應根據患者的個人需求和臨床醫生的判斷來訂定飲食或補充品來源之鉀的攝取量。

6.5

l  鈉攝取量和血壓

6.5.1對於CKD 3-51B)、CKD 5D1C)或移植後1C)的成人,建議將鈉攝取量限制在每日100 mmol 以下(或<2.3 g)以降低血壓並改善體液容量控制。

l  鈉攝取量和蛋白尿

6.5.2對於CKD 3-5的成人,建議將鈉攝取量限制在每天100 mmol以下(或<2.3 g),以與適宜的藥物協同降低蛋白尿(2A)。

l  鈉攝取量和乾體重

6.5.3對於CKD 3-5D的成人,建議減少飲食中的鈉攝取量作為輔助生活方式改變的策略,以實現更好的體液容積控制和更理想的體重(2B)。

 

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撰文者

Vivian李芷薇營養師
現職國立臺北大學營養師、臺北市信義區健康中心特約講師、企業健康講座合作講師;臺北醫學大學保健營養學系碩士,國立臺北大學法律專業組 研究生。熱衷於預防醫學,曾有病患告訴我:「如果早些認知飲食的重要,我就不會這麼快受到疾病的折磨。」,讓我一心投入營養知識的傳播,希望能讓更多人及早朝向健康的方向邁進
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